randonnées dédiées au gays et lesbiennes d'Aquitaine qui veulent partager de vrais moments de convivialité

RANDO'S AQUITAINE

BULLETIN D’ADHESION Bulletin à IMPRIMER et à retourner à : RANDO'S AQUITAINE c/o Axel paasche 23 rue portail de la barrière 33230 GUÎTRES Je, soussigné(e), [ ] Mme / Mlle [ ] M. (Merci de cocher la case correspondante) NOM : ................................................... Prénom : ............................................... Né(e) le :  ..............................................(obligatoire pour l’assurance) Profession (facultatif) : Demeurant : ......................................................................... ......................................................................... Tél. : e-mail : désire : [ ] adhérer (c'est la première fois)              [ ] renouveler mon adhésion pour un an et participer : [ ] aux randonnées à pied seulement,soit 24 Euros ou [ ] 12 Euros chômeur ou étudiant (1) [ ] aux randonnées à pied et à vélo, soit 32 Euros ou [ ] 16 Euros chômeur ou étudiant (1) (Merci de cocher la case correspondante) Ci-joint mon règlement par chèque à l’ordre de RANDO'S AQUITAINE [ ] J'autorise [ ] Je n'autorise pas rando's à utiliser les photos sur lesquelles j'apparais dans ses publications (programme, lettre, site Internet...) [ ] J'autorise [ ] Je n'autorise pas rando's à lever mon anonymat vis à vis de l'extérieur [ ] Je souhaite [ ] Je ne souhaite pas faire partie de l'annuaire des adhérents de rando's En y participant, je m'engage à l'utiliser de façon privée et sans objectif commercial Je peux changer d'avis en prévenant par courrier. Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le : . . . . . . . . . . . Signature :