randonnées dédiées au gays et lesbiennes d'Aquitaine qui veulent partager de vrais moments de convivialité

RANDO'S AQUITAINE

BULLETIN D’ADHESION

Bulletin à IMPRIMER et à retourner à :

RANDO'S AQUITAINE

c/o Axel paasche

23 rue portail de la barrière

33230 GUÎTRES

Je, soussigné(e), [ ] Mme / Mlle [ ] M. (Merci de cocher la case correspondante)

NOM : ...................................................

Prénom : ...............................................

Né(e) le :  ..............................................(obligatoire pour l’assurance)

Profession (facultatif) :
Demeurant :

.........................................................................

.........................................................................

Tél. :

e-mail :

désire : [ ] adhérer (c'est la première fois)
             [ ] renouveler mon adhésion
pour un an et participer :
[ ] aux randonnées à pied seulement,soit 24 Euros

      ou [ ] 12 Euros chômeur ou étudiant (1)

[ ] aux randonnées à pied et à vélo, soit 32 Euros

      ou [ ] 16 Euros chômeur ou étudiant (1)

(Merci de cocher la case correspondante)

Ci-joint mon règlement par chèque à l’ordre de RANDO'S AQUITAINE

[ ] J'autorise [ ] Je n'autorise pas rando's à utiliser les photos sur lesquelles j'apparais dans ses publications (programme, lettre, site Internet...)

[ ] J'autorise [ ] Je n'autorise pas rando's à lever mon anonymat vis à vis de l'extérieur
[ ] Je souhaite [ ] Je ne souhaite pas faire partie de l'annuaire des adhérents de rando's
En y participant, je m'engage à l'utiliser de façon privée et sans objectif commercial
Je peux changer d'avis en prévenant par courrier.

Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le : . . . . . . . . . . .

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